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■お客様情報（査定に最低限必要な情報となります）

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お名前 *	例）鈴木　太郎
フリガナ *	例）スズキ　タロウ
年齢	歳
住所 *	都道府県 選択して下さい 福岡県 福岡県以外 （ - 選択してください - 北海道 青森県 岩手県 秋田県 宮城県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 新潟県 長野県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 ） 市区町村 例）中央区天神 番地 例）1-3-16 マンション・ビル名 号室　例）○○マンション401
電話番号 *	例）092-123-4567
携帯電話番号
ＦＡＸ
メールアドレス *	（確認用） 例）kaitori@timrlease.co.jp
所有者 *	本人　 本人以外　※所有者が本人以外の場合は、お名前・続柄をご入力下さい。 お名前 続柄

■物件情報（物件所在地が、お客様情報と異なる場合は、下記に入力して下さい）

物件所在地	現住所と同じ　 現住所と異なる エリア選択 選択して下さい 福岡地区 北九州地区 筑後地区 筑豊地区 市区町村 例）中央区天神 番地 例）1-3-26 マンション・ビル名 号室　例）○○マンション401
物件種別	アパート マンション テナントビル 工場 店舗 その他
現状	自己使用 空家 賃貸中 一部賃貸中 その他
土地	面積 m2　 　計 筆 私道 私道含む 私道別 私道面積 m2 道路 東側 　 西側　 南側　 北側 幅 約 M 立地 角地　 二方道路
建物	建物名　 　 　建物棟数　 計 棟 1棟の建物面積合計 m2 各階面積 1F m2 2F m2 3F m2 4F m2 　 5F m2 　 　 　 　 ※６Ｆ以上の場合は下記にご入力下さい。 　 6F m2 7F m2 8F m2 9F m2 　 10F〜 m2 　 　 構造 木造 鉄筋 鉄筋コンクリート その他 造 階建 階建 築年月 昭和 平成 年 月 駐車場 駐車場有り 駐車場無し　　 駐車場台数 台 【賃貸中の場合】 月額賃料合計 万円　　 敷金等預かり 万円
残債	残債有り 残債無し　 残債額 万円
売却区分	買い替え 転勤 ローン返済 その他
売却希望日	即時 なるべく早く いつでも可 その他 年 月頃
その他 ご希望 特記事項等

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